Thanh toán khám chữa bệnh BHYT : Cả bên “chi” và bên “tiêu” đều kêu khó

Cập nhật: 09:45 | 21/10/2017
Sau một thời gian thực hiện Luật Bảo hiểm y tế (BHYT), cơ quan BHXH (chi tiền) kêu bên y tế (đơn vị tiêu tiền) lạm dụng quỹ; ngược lại, các BV, cơ sở y tế lại phàn nàn phía bảo hiểm khó khăn khi xuất toán.

Những nội dung trên được bày tỏ thẳng thắn tại buổi đối thoại chính sách BHYT khu vực phía Bắc diễn ra ngày 19-10.

Bộ trưởng Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến cho biết những vướng mắc giữa hai bên hiện nay, đó là tình trạng lạm dụng quỹ BHYT trong việc tăng số giường điều trị, tăng các chỉ định chiếu chụp. Cụ thể, cơ sở y tế có 1.000 giường sau khi điều chỉnh giá dịch vụ y tế, tiền giường tăng thì số giường tăng bất thường lên 1.200-1.500; thời gian nằm viện với trường hợp đẻ thường cũng đến 7 ngày/đợt (bình thường chỉ 1-2 ngày); chỉ định chụp chiếu quá nhiều lần; kê toa nhiều thuốc kháng sinh, thuốc bổ...

thanh toan kham chua benh bhyt ca ben chi va ben tieu deu keu kho
Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến: Ngành y tế sẽ tăng cường kiểm tra, xử lý các hành vi trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT. ẢNH: T.D

Trong khi đó, phía các cơ sở y tế “kêu” bên BHXH gây khó khăn khi không xuất toán, trình độ giám định viên còn hạn chế… ông Đặng Hồng Nam, Vụ phó Vụ BHYT, Bộ Y tế cho rằng: Tiền tạm ứng cho các cơ sở y tế không đủ, tạm ứng nhiều lần; hợp đồng khám chữa bệnh BHYT gây bất lợi cho cơ sở y tế; người giám định không có chuyên môn y dược, có tỉnh chỉ 50% giám định viên được đào tạo về y dược; việc giám định viên từ chối thanh toán mang cảm tính cá nhân, áp dụng máy móc cứng nhắc quy chế chuyên môn…

Ví dụ tại BVĐK tỉnh Hải Dương, một trường hợp chụp CT không phát hiện tổn thương trên một người liệt nửa người, BV chỉ định tiếp tục chụp MRI phát hiện nhồi máu não, nhưng giám định viên lại từ chối thanh toán chụp CT. Hay một trường hợp người bệnh được Trung tâm Y tế Quảng Yên chuyển tuyến lên BVĐK Thụy Điển-Uông Bí nhưng lại bị BHXH xuất toán 390 triệu đồng vì lý do chuyển ca bệnh nhẹ.

Tại buổi đối thoại, BHXH Việt Nam vẫn cho rằng, có việc tăng chi bất hợp lý quỹ BHYT. Bình quân chi tiền giường ở nhiều tỉnh rất cao; gia tăng bất thường lượt khám chữa bệnh, tỷ lệ người bệnh vào điều trị nội trú cao kéo theo xét nghiệm thường quy. Dẫn chứng cho điều này, ông Dương Tuấn Đức, GĐ Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến, BHXH Việt Nam cho biết: Có bệnh nhân được chuyển từ BVĐK Hải Dương lên BV Hữu Nghị, bệnh nhân này nhập BV Hữu Nghị ngày 22-6 nhưng hồ sơ từ BVĐK Hải Dương lại ghi ngày xuất viện là 23-6. Chỉ cần lấy thêm một ngày nằm viện của mỗi bệnh nhân như vậy, số tiền quỹ BHYT phải bỏ ra để chi trả đã lên tới hàng trăm tỷ đồng.

Trước những tranh luận, dẫn chứng của 2 cơ quan, ông Bùi Sỹ Lợi, Phó Chủ nhiệm Ủy ban Các vấn đề xã hội của Quốc hội cho rằng, để tồn tại những vướng mắc trong khám chữa bệnh BHYT là lỗi của cả hai bên. Hai cơ quan chưa ngồi lại với nhau một cách thông cảm, chia sẻ. Nguyên tắc quỹ khám chữa bệnh BHYT là số người đóng đủ để chi trả cho người thực hiện dịch vụ trong năm… Hai bên cần ngồi lại, bàn bạc để giải quyết các vướng mắc; xem xét lại hướng dẫn về phân hạng BV, định mức bác sĩ khám bệnh; có cần thiết giao chỉ tiêu chi phí khám chữa bệnh cho cơ sở y tế; thực hiện kết nối mạng cơ sở khám chữa bệnh với trung tâm giám định BHYT. BHXH quản lý quỹ chặt chẽ nhưng đúng nguyên tắc bảo toàn quỹ, thanh quyết toán kịp thời…

Bộ trưởng Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến lý giải nguyên nhân dẫn đến bội chi quỹ BHYT là do thực hiện tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế. 6 năm qua, quỹ BHYT kết dư 49.000 tỷ đồng vì giá không tính đúng tính đủ, thủ tục phiền hà, người dân không khám BHYT mà khám dịch vụ. Vì thế, tăng chi là mừng vì người dân được hưởng chất lượng dịch vụ tốt hơn. Tuy nhiên, điều đó cũng không có nghĩa tiêu thoải mái hết tiền quỹ…

Để tránh nguy cơ vỡ quỹ, ngành y tế đang điều chỉnh những bất cập trong nghị định thực hiện Luật BHYT, thông tư điều chỉnh giá dịch vụ y tế, tiếp tục xây dựng phác đồ điều trị chuẩn; các cơ sở y tế không được lạm dụng xét nghiệm, kỹ thuật, thuốc… Bộ Y tế sẽ tích cực phối hợp với BHXH Việt Nam tiếp tục giải quyết các vướng mắc trong vấn đề thanh toán, quản lý quỹ bảo hiểm, xử lý các khó khăn vướng mắc hiện nay. Đồng thời, tăng cường giám sát, kiểm tra, thanh tra, xử lý nghiêm các vi phạm về lạm dụng kỹ thuật, trục lợi quỹ BHYT.

Bà Nguyễn Thị Minh, Tổng GĐ BHXH Việt Nam khẳng định: Mọi vấn đề khúc mắc giữa hai bên thời gian qua cần được đánh giá thấu đáo. Đại biểu tham dự hội nghị thuộc ngành BHXH phải nghiêm túc ghi nhận, tiếp thu các ý kiến để nỗ lực hóa giải khó khăn, vướng mắc. Cùng đó, ngành y tế và chính quyền các địa phương cần chung tay vào cuộc để quản lý quỹ BHYT hiệu quả hơn. Việc quản lý quỹ BHYT là trọng trách chung, nếu chỉ một mình ngành BHXH nỗ lực sẽ không thể giải quyết hiệu quả.

Thịnh An