Hà Nội: Sử dụng hệ thống giám định điện tử để ngăn chặn trục lợi BHYT

Cập nhật: 08:50 | 17/10/2018
Nhằm kiểm soát hiệu quả quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT), Hà Nội đã áp dụng Hệ thống giám định thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) bằng phương pháp điện tử với 94 cơ sở y tế KCB ban đầu trên địa bàn thành phố.

Với phương pháp giám định trên, các chỉ định điều trị và chi phí KCB của người bệnh BHYT được cơ sở KCB chủ động gửi hoặc sử dụng phần mềm tự động mã hóa thông tin rồi chuyển lên cổng tiếp nhận của hệ thống.

Sau khi dữ liệu cập nhật, phần mềm giám định tự động kiểm tra các chi phí đề nghị thanh toán theo các quy tắc xây dựng dựa trên quy định pháp luật về KCB và thanh toán BHYT, cảnh báo các bất thường trong KCB BHYT, đánh giá sơ bộ được tính hợp lý của chỉ định điều trị.

ha noi su dung he thong giam dinh dien tu de ngan chan truc loi bhyt
Với phần mềm giám định điện tử, BHXH Hà Nội dễ dàng phát hiện các bất thường về tần suất KCB. Ảnh minh họa

Với phần mềm giám định điện tử, BHXH Hà Nội dễ dàng phát hiện các bất thường về tần suất KCB, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh từ các địa phương, các cơ sở KCB gia tăng chi phí đột biến, qua đó kịp thời xử lý các trường hợp lạm dụng, trục lợi. Việc giám định thanh toán chi phí KCB bằng điện tử giúp ngăn ngừa sai sót trong quá trình thanh toán.

Tuy nhiên, thành phố vẫn còn 103 cơ sở y tế chưa thực hiện được việc thanh quyết toán qua hệ thống giám định điện tử. Nguyên nhân là do các cơ sở này sử dụng nhiều phần mềm quản lý với các nền tảng kỹ thuật khác nhau, dẫn đến khó khăn cho việc kết nối. Ngoài ra, chất lượng dữ liệu do các cơ sở y tế gửi lên Hệ thống giám định còn rất nhiều sai sót, không được đồng bộ, chuẩn hóa theo quy định…

Bên cạnh đó, giữa cơ quan BHXH và các cơ sở y tế trên địa bàn còn gặp một số vướng mắc trong việc thống nhất các dịch vụ, quy trình kỹ thuật, vật tư y tế nên chưa áp dụng được Hệ thống giám định thanh quyết toán chi phí KCB bằng phương pháp điện tử.

Khánh Phong